Ureterocistoneostomia per reflusso vescicale

m_01Ureterocistoneostomia per flusso verticale: che cos’è?
L’Ureterocistoneostomia per flusso verticale è un intervento chirurgico che ha lo scopo di correggere il reflusso vescico-ureterale (passaggio patologico dell’urina dalla vescica all’uretere fino al rene) o la stenosi ureterale del tratto terminale.

Indicazioni

Vanno sottoposti a chirurgia tutti i casi di reflusso con infezione ricorrente delle vie urinarie laddove sia fallita una metodica di correzione endoscopica.
In casi di reflusso di lieve entità, clinicamente asintomatico, può essere scelto un trattamento di attesa.
Tutte le stenosi del tratto terminale dell’uretere possono essere trattate con questa metodica in alternativa o dopo il fallimento del trattamento endourologico.

Descrizione della tecnica Ureterocistoneostomia

UreterocistoneostomiaLa correzione chirurgica consiste nello smontaggio della giunzione ureterovescicale (punto di normale collegamento tra uretere e vescica) e nella sua ricostruzione mediante reimpianto dell’uretere in vescica.
L’intervento viene praticato spesso nei bambini perché il reflusso è un difetto congenito. L’impiego nell’adulto è più frequente per la correzione delle stenosi.
Può essere praticata una tecnica Extravescicale (raramente usata oggi) o una tecnica Transvescicale, cioè con franca apertura della vescica (la più usata oggi). La procedura extravescicale prevede l’incisione della parete vescicale a partire dall’esterno con liberazione dell’uretere fino al suo sbocco in vescica. La parete vescicale (muscolo detrusore) al di sotto del normale decorso dell’uretere viene incisa per formare una sorta di canale.
L’uretere è posizionato in tale canale e la parete vescicale viene richiusa al di sopra di esso a formare un più lungo decorso intravescicale dell’uretere. La creazione del tunnel intravescicale, consente un più lungo decorso dell’uretere all’interno della parete vescicale rappresentando l’elemento fondamentale nella prevenzione del reflusso.
L’intervento transvescicale prevede che l’uretere intravescicale venga liberato dalle sue connessioni con la parete vescicale, “estratto” dalla vescica e reinserito in essa attraverso un’apertura creata nella parete vescicale sopra al vecchio orifizio. A questo punto, la mucosa vescicale tra la nuova apertura e la sede del “vecchio” orifizio ureterale viene aperta per creare un tunnel sottomucoso in cui l’uretere “rientrato” in vescica più in alto viene deposto.
La mucosa vescicale sopra l’uretere viene richiusa e viene ricostruito un nuovo orifizio ureterale nella posizione in cui era situato quello precedente all’inizio dell’intervento, previa chiusura degli strati più esterni della parete vescicale.
In tal modo l’orifizio ureterale in vescica viene a situarsi all’incirca nella stessa posizione in cui era il precedente, ma l’uretere ha un decorso più lungo all’interno dello spessore della parete vescicale stessa, elemento chiave per la prevenzione del reflusso.

Va detto che esistono numerose altre tecniche di “reimpianto ureterale” e che in casi di uretere notevolmente dilatato può essere necessario un modellaggio dell’uretere prima del suo reimpianto in vescica.

Un’altra manovra chirurgica di supporto in particolari situazioni è la cosiddetta “poas-hitch”. Essa è la sutura della vescica al muscolo poas, posto lateralmente e superiormente alla vescica.
Tale tecnica serve a guadagnare spazio quando l’uretere è corto.  Inoltre, garantendo una maggiore fissità della vescica, consente in pratica una maggiore fissità della porzione intramurale vescicale dell’uretere.

Durata dell’intervento

L’intervento di Ureterocistoneostomia ha una durata variabile da 1 h e 30′ a 3 h in relazione alla situazione locale. Le stenosi ureterali, soprattutto se recidive, sono gli interventi che richiedono più tempo.

Ricovero

Il ricovero viene effettuato in regime ordinario con degenza media di circa 10 giorni. L’elemento che vincola il paziente al ricovero è la rimozione dei cateteri ureterali. Nel caso in cui si lascia in situ un catetere ureterale autostatico (stent doppio J) la degenza può essere ridotta a circa 6-7 giorni, ma necessita di un breve rientro (ambulatoriale) a un mese circa per la rimozione endoscopica dello stent.

Risultati

In letteratura sono descritte percentuali di successo (intesa come assenza di recidiva del reflusso) che arrivano fino al 95%.

Svantaggi

Gli svantaggi sono quelli generici di una chirurgia a cielo aperto, con tempi di degenza lunghi, possibilità di infezione della ferita, ecc.

Complicanze

La complicanza più specifica di un intervento di Ureterocistoneostomia è da considerarsi la stenosi della giunzione ricostruita, che può essere causata da un errore tecnico o da una lesione della vascolarizzazione ureterale tale da ischemizzare l’uretere terminale stesso. Come in tutti gli interventi chirurgici, altre complicanze possibili sono quelle legate al sanguinamento, alla infezione e alla lesione di organi vicini situati nel bacino.

Controlli

L’esame cardine del controllo post-operatorio è la Cistouretrografia che evidenzia se il reflusso è ancora presente. Va praticata a distanza di 3-4 mesi dall’intervento.
L’ecografia renale va praticata ad un mese dall’intervento e ripetuta dopo 3 mesi.
L’urografia va eseguita se persiste una dilatazione ecografica del rene.

Utili sono inoltre periodici esami delle urine con coltura (ogni 2 mesi).
Il paziente deve essere seguito comunque per alcuni anni e anche a successo ottenuto dal punto di vista tecnico, la sua funzione renale deve essere sempre periodicamente monitorata.