Cistectomia totale e Derivazione Urinaria

Cistectomia semplice: asportazione della vescica

Cistectomia totale: asportazione di vescica, prostata, vescicole seminali nell’uomo;  asportazione di vescica, utero e parte anteriore della vagina nella donna

Cistectomia radicale: come la totale, più l’asportazione dei linfonodi regionali.

Si deve inoltre confezionare una derivazione urinaria, gli ureteri vengono collegati ad un’ansa intestinale che può fungere da vescica (neovescica ortotopica) o essere collegata all’esterno, oppure gli ureteri si uniscono direttamente alla cute (ureterocutaneostomia).
Classificazione: 
Cistectomiacon chirurgia tradizionale.
Finalità: 
dipende dalla indicazione che è, ormai, quasi esclusivamente una neoplasia infiltrante la parete vescicale in assenza di evidenti metastasi a distanza.

Indicazioni all’intervento:

  • Neoplasie della vescica
  • Cistite da radiazioni
  • Cistite da ciclofosfamide
  • Tubercolosi vescicale
  • Sanguinamento irrefrenabile di origine vescicale
  • Fistole vescicali complesse

Quando scegliere questo intervento

Per una neoplasia vescicale quando è presente un’infiltrazione della parete muscolare della vescica la malattia non è più controllabile con interventi endoscopici. L’intervento è da preferirsi ad altro tipo di terapie per la maggiore possibilità di guarigione anche se la prognosi dipende dall’esame istologico sul pezzo operatorio.

Conseguenze collaterali:

  • Disfunzione erettile.
  • La neovescica ortotopica può presentare incontinenza urinaria  e alterazioni dell’equilibrio acido base.
  • Gestione della stomia (in caso di derivazione urinaria esterna)
  • Cicatrice sopra ombelico-pubica.

Anestesia:

La cistectomia open viene eseguita in anestesia generale. Richiede un’accurata valutazione anestesiologica preoperatoria perché l’intervento presenta numerosi possibili complicanze perioperatorie (sanguinamento, lesioni intestinali, deiscenza delle anastomosi, linforrea) inoltre possono slatentizzarsi manifestazioni acute in pazienti cardiopatici o in malati cronici. Nei pazienti che presentano compromissione della salute generale. Pazienti con elevato rischio anestesiologico possono beneficiare dii interventi di natura palliativa(es. ureterocutaneostomia) in previsione di ulteriori terapie (chemio- radioterapia).

Principali step chirurgici:

Fig.1 - Incisione Cutanea

Fig.1 – Incisione Cutanea

L’incisione sulla cute si effettua sulla linea mediana, da alcuni centimetri sopra l’ombelico fino all’osso del pube (incisione “sopraombelico-pubica”). Dopo aver inciso la parete addominale (Fig. 1) si tratta di accedere al peritoneo (sacco che avvolge i visceri addominali), aprirlo e scollare la vescica dalla membrana peritoneale; si sezionano i dotti deferenti (canalicoli che trasportano lo sperma) e si isolano gli ureteri che vengono distaccati dalla vescica nel punto in cui essi vi penetrano.

La vescica viene poi scollata dalla parete rettale (fig. 3) retrostante fino a che, completata la mobilizzazione vescicale, si seziona l’uretra e si conclude l’asportazione (exeresi). Nel caso di un soggetto maschile il tempo operatorio comporta l’escissione in unico blocco di vescica, prostata e vescicole seminali e molto spesso si effettua una asportazione dei nervi erigentes che decorrono in stretto contatto con la prostata e l’uretra e che comportano una modifica, fino alla scomparsa, dalla capacità di avere un’erezione spontanea.

Nel caso di un soggetto femminile può essere necessario asportare, oltre alla vescica, l’utero e gli annessi e la parte anteriore della vagina (fig. 4). Per una maggiore radicalità oncologica e per una più corretta stadiazione si asportano in lindonodi iliaco-otturatori (Fig. 2). Se necessario l’intervento termina con l’asportazione dell’uretra che può richiedere nell’uomo una incisione addizionale nel perineo (tra lo scroto e l’ano).

Fig. 4 - Individuazione del piano posteriore nella donna

Fig. 4 – Individuazione del piano posteriore nella donna

Fig.2 - Accurata dissezione linfonodi pelvici

Fig.2 – Accurata dissezione linfonodi pelvici

Fig. 3 - Piano posteriore che separa vescica e prostata dal retto

Fig. 3 – Piano posteriore che separa vescica e prostata dal retto

 

Derivazione Urinaria

Derivazioni esterne: stomie sulla parete addominale, a loro volta suddivise in dirette ureterocutaneostomia (mono o bilaterale) ed indirette, che utilizzano anse intestinali come serbatoi e possono essere continenti come la Mainz Pouch e non continenti come la Bricker.

Fig.5 Porzione di intestino isolato ed anastomizzato agli ureteri ed all'uretra

Fig.5 – Porzione di intestino isolato ed anastomizzato agli ureteri ed all’uretra

Derivazioni interne:

neovescica ortotopica.

Neovescica Ortotopica

Non tutti i pazienti sottoposti a cistectomia radicale sono candidati ad una ricostruzione con neovescica ortotopica. (es. interessamento uretrale del processo neoplastico, stadio avanzato della neoplasia, età del paziente, funzionalità renale, pregressa radioterapia della pelvi.)
Una volta individuato ed isolato il tratto gastro-intestinale più adatto alla derivazione urinaria, questo verrà modificato a seconda del tipo di derivazione previsto, al fine di ottenere un serbatoio sferico, a bassa pressione (che cioè non si tenda prima che almeno 200-300 cc di urine si siano depositati al suo interno) e quanto più possibile privo delle caratteristiche originarie dell’organo da cui proviene; nel caso dell’intestino deve essere abolita la peristalsi (ovvero quel movimento continuo che permette al materiale intestinale di progredire verso l’ano) pena la comparsa di incontinenza. Questa “Neovescica” viene anastomizzata all’uretra.

Bricker:

La procedura di derivazione urinaria secondo Bricker continua ad essere oggi una delle tecniche più utilizzate, grazie al suo basso tasso di complicanze e all’alto grado di soddisfazione del paziente.

Fig.6 - Bricker - Stomia

Fig.6 – Bricker – Stomia

La tecnica prevede la confezione di un condotto ileale, la cui estremità distale viene suturata direttamente sulla parete addominale ottenendo una stomia attraverso la quale poi verranno escrete le urine.

Sebbene descritta originariamente per il piccolo intestino, può essere impiegata utilizzando ogni segmento intestinale che presenti le caratteristiche necessarie alla funzione richiesta. Il metodo più maneggevole per poter effettuare questa anastomosi consiste nell’escissione di un piccolo bottone di tessuto siero muscolare e di mucosa dalla parete intestinale, nella successiva incisione longitudinale di 0.5 cm dell’estremità distale dell’uretere, e nella successiva anastomosi dell’intero spessore ureterale con l’intero spessore della parete intestinale e non solo con la mucosa; in questo caso è utilizzabile sia una sutura continua che una sutura discontinua. L’anastomosi viene poi mantenuta con l’inserimento di un catetere morbido. Il tasso di stenosi post-operatorio per tale anastomosi varia tra il 4% e il 22% (con una media del 6%). Il tasso di incontinenza è approssimativamente del 3% in assenza degli stent.

Gestione postoperatoria: Neovescica ortotopica

Sarà presente per i primi 2-3 giorni un sondino nasogastrico, inoltre, potrebbe essere instaurata una nutrizione parenterale per i primi 3-4 giorni, entrambi saranno rimossi alla ripresa della peristalsi.
Inoltre saranno presenti due tutori (splint, cateteri di Bracci) negli ureteri per facilitare l’anastomosi uretero-intestinale, questi si rimuoveranno in 10-12 giorni.
Il catetere posto nella neovescica potrà essere rimosso dopo circa 15 giorni.
Al paziente saranno posti 2 o 3 drenaggi nello scavo pelvico che potranno essere rimossi in 4a-8a giornata.
Rimozione dei punti di sutura in 8a-9a giornata circa.

Gestione postoperatoria: Bricker

Sarà presente per i primi 2-3 giorni un sondino nasogastrico, inoltre potrebbe essere instauratauna nutrizione parenterale per i primi 3-4 giorni, entrambi saranno rimossi alla ripresa della peristalsi.
Inoltre saranno presente due tutori (Splint, cateteri di Bracci) negli ureteri per facilitare l’anastomosi uretero-intestinale, questi andranno rimossi dopo 10-12 giorni.
Accurata disinfezione della stomia.
Al paziente saranno posti 2 o 3 drenaggi nello scavo pelvico che potranno essere rimossi in 4a-8a giornata.
Rimozione dei punti di sutura in 8a-9a giornata circa.