Calcolosi Urinaria

La calcolosi urinaria è una malattia “sociale”: colpisce ambo i sessi durante il corso della vita.

Che cosa è un calcolocalcolosi urinaria

Il calcolo è una massa dura che si sviluppa da cristalli che, dalle urine “sovrasature”, si separano e crescono a formarlo già all’interno dei tubuli renali (strutture intrarenali).

Normalmente nelle urine si concentrano una quantità di sostanze chimiche che partecipano alla formazione dei cristalli (in termini tecnici queste sostanze vengono chiamate: promotrici), contrastate da altre sostanze chimiche, che inibiscono la precipitazione dei cristalli delle sostanze promotrici (inibitrici). E’ il gioco tra inibitori e promotori che impedisc,e in condizioni normali, cioè in soggetti normali, la formazione dei calcoli renali, anche in condizioni critiche.

La formazione di calcoli è lo stesso processo chimico che comporta la precipitazione dello zucchero nella tazzina di caffè oppure quando si forma il sale nelle saline. Se la sostanza contenuta nelle urine è più concentrata del normale, rischia di precipitare. Questo non avviene nei soggetti sani. Nelle urine, infatti, ci sono delle sostanze che contrastano in maniera efficace la cristallizzazione.
I calcoli renali possono essere costituiti da varie componenti chimiche, singole o in combinazione. La maggior parte dei calcoli, nel mondo occidentale, è costituita da ossalato di calcio. A seguire, sempre con maggior frequenza in questi ultimi anni, dai calcoli di acido urico, poi costantemente da quelli di fosfato di calcio.

Capitolo a parte meritano i calcoli generati dalle infezioni delle vie urinarie provocati da batteri mediante reazioni chimiche con i sali disciolti nelle urine.

I calcoli di cistina spesso si manifestano fin dall’infanzia in pazienti portatori di una condizione patologica ereditaria definita cistinuria. Questi sovente causano calcolosi complesse, voluminose, fortemente recidivanti e difficili da trattare. Per tale motivo, a volte, sono richiesti approcci terapeutici diversificati.
Per ragioni ambientali e genetiche la nefrolitiasi è andata aumentando nei paesi occidentali negli ultimi 20 anni. Una volta che un soggetto ha avuto due calcoli renali, anche senza coliche, e senza espulsione, è più facile che ne sviluppi altri in seguito.

kidney - stoneCura e prevenzione della calcolosi urinaria

La terapia dei calcoli urinari è diversa a seconda della sede del calcolo, delle sue dimensioni, della sua presunta composizione e degli effetti determinati dal calcolo sull’apparato urinario. Un calcolo non curato con il tempo aumenta di dimensioni. Esso  può causare infezioni urinarie e danni talvolta irreparabili ai reni (l’insorgenza di insufficienza renale cronica di grado lieve-moderato ha una frequenza del 20%).
Gli strumenti che abbiamo attualmente a disposizione per curare i calcoli urinari, a parte la terapia medica che può giovare in alcuni tipi di calcolosi, sono tutti caratterizzati da una minima invasività ed hanno pressoché soppiantato le tradizionali tecniche chirurgiche.

Anatomia del rene e delle vie urinarie

d_04Il rene è l’organo del corpo che filtra il sangue depurandolo. Il risultato è la produzione di urina, la quale poi passa attraverso varie strutture per essere eliminata (“vie escretrici”). Le vie escretrici (calici, pelvi, uretere, vescica, uretra) si trovano in parte nel rene e in parte fuori. E’ un perfetto sistema idraulico con un serbatoio (la vescica) che ogni tanto viene svuotato.

La diagnosi di calcolosi renale

Oltre alla sintomatologia caratterizzata principalmente dal dolore tipo colica, il primo sintomo può essere dato da un’infezione delle vie urinarie o ematuria. Queste ultime due evenienze si presentano principalmente nel bambino.

Esami da eseguire dopo un sospetto di calcolosi.

– Esami del sangue: per valutare la funzionalità renale e l’eventuale stato infettivo.
– Esame delle urine e urinocoltura: per vedere eventuali cristalli, sangue, infezione.
– Ecografia renale: esame non invasivo che per mezzo di ultrasuoni permette di individuare calcoli e se c’è una dilatazione delle vie urinarie.
Radiografia dell’apparato urinario: ci permette di vedere calcoli che contengono calcio (quelli di cistina e di acido urico sono quasi invisibili).
– TAC senza mezzo di contrasto che permette di vedere qualunque tipo di calcolo, in qualunque sede
– Urografia: permette uno studio accurato della forma delle vie escretrici e della posizione del calcolo (anche se non visibile alla radiografia). Viene eseguito attraverso l’introduzione nelle vene di un mezzo di contrasto che viene escreto dal rene.
– Studio metabolico nelle urine delle 24 ore per valutare l’esistenza di cause favorenti la calcolosi.
– Scintigrafia renale: se c’è un sospetto di danno renale. Viene eseguita mediante l’introduzione di sostanze radiomarcate nel sangue le quali vengono eliminate dal rene dando, così, informazioni sul suo funzionamento.

Una volta avute informazioni certe di calcolosi l’urologo valuterà la migliore terapia per la risoluzione del problema

La colica renale (“il dolore”)

d_05La sintomatologia dolorosa associata alla presenza di un calcolo nell’apparato urinario è detta “colica renale”. Si ha per una distensione improvvisa del rene (idronefrosi) causata da un accumulo di urine al suo interno. Infatti le normali vie di eliminazione delle urine stesse sono occupate da un calcolo.
Il dolore inizia nella regione lombare e spesso, se il calcolo si muove nell’uretere, si associa a dolore al fianco, all’inguine e ai genitali.
In presenza di colica renale, la prima cosa da fare è alleviare il dolore (terapia medica), poi capire la localizzazione e le dimensioni del calcolo (esami diagnostici), ed infine rimuovere il calcolo (terapia endoscopica-chirurgica).

Che cosa è il “doppio J”

d_06E’ un tubicino di plastica, flessibile con due riccioli alle estremità, che lo mantengono fermo dopo il suo posizionamento. La sua funzione è quella di permettere il passaggio delle urine anche in presenza di un calcolo e quindi evitare la sofferenza renale e il dolore per il paziente. Spesso dopo il posizionamento del doppio J, vi può essere lo stimolo frequente a urinare e un po’ di sangue nelle urine che scompare dopo qualche giorno.

La litotrissia extracorporea (ESWL)

E’ una tecnica che permette la frantumazione del calcolo utilizzando un apparecchio che genera delle onde d’urto (piccoli terremoti). Tutto avviene dall’esterno del paziente.
Una volta visualizzato il calcolo, attraverso una ecografia o una radiografia, viene puntato con un mirino, proprio come se fosse un bersaglio da colpire. Quindi si procede alla generazione di onde d’urto che provvederanno a frammentare il calcolo.litotrissia extracorporea macchina

Spesso, specialmente nei bambini piccoli (<6-7anni), è necessaria una sedazione lieve per alleviare il dolore. La sedazione è di lieve entità perchè al fine di una buona riuscita del trattamento, è indispensabile l’immobilità del paziente. I frammenti, derivanti dalla frantumazione del calcolo, verranno eliminati con le urine nei giorni successivi. A volte sono necessari più trattamenti a distanza di qualche tempo.

Litotrissia ureterale endoscopica (URS)

E’  un intervento chirurgico endoscopico che richiede un’anestesia. Viene eseguito mediante uno strumentod_09 ottico denominato ureteroscopio. Lo strumento è introdotto nell’uretra, da qui raggiunge la vescica e quindi viene inserito nell’uretere. L’Urologo può quindi esplorare visivamente l’uretere, identificare il calcolo, frantumarlo (con vari tipi di energia tra cui il laser) ed eventualmente asportarlo.

Laser litotrissia endorenale con Ureterorenoscopia flessibile (RIRS)

La Chirurgia Intra Renale Retrograda (Retrograde Intra Renal Surgery, RIRS) è una procedura che permette di effettuare un intervento chirurgico all’interno delle cavità renali senza taglio chirurgico. Si utilizza, infatti, un opportuno strumento flessibile, l’ureterorenoscopio, dotato di un canale operativo. Al suo interno  si fanno passare strumenti di varia utilità.

Si accede alle vie escretrici attraverso l’uretra (l’apertura delle vie urinarie). Poi si giunge  nella vescica e infine, risalendo l’uretere, si raggiungono le cavità renali.

La RIRS, tra i suoi campi di possibile applicazione, oltre al trattamento di tumori uroteliali delle alte vie urinarie, viene utilizzata nella eliminazione dei calcoli. Una volta raggiunto e visualizzato il calcolo, questo viene colpito da una fonte di energia come il laser ad Olmio. A questo punto il calcolo risulta disintegrato o spezzato in più parti. I frammenti più grandi saranno asportati con opportune pinze o con dei cestelli (basket); quelli più piccoli saranno eliminati spontaneamente.

La procedura viene effettuata con una anestesia loco regionale (spinale o epidurale) o in anestesia generale.
Di seguito alcuni vantaggi che offre la RIRS:

  • possibilità di escludere un intervento chirurgico con tutte le sue conseguenze post-operatorie
  • una soluzione rapida ed efficace del problema
  • una degenza breve.

Litotrissia percutanea renale (PCNL)

d_12La Nefrolitotrissia Percutanea (PCNL) è una tecnica endourologica che permette di accedere alle cavità renali attraverso un tragitto percutaneo. Esso è eseguito con una piccola incisione di 1cm con lo scopo di frammentare ed estrarre i calcoli ivi contenuti. L’accesso alle cavità renali per via percutanea permette, al giorno d’oggi, non solo il trattamento della calcolosi renale, ma anche delle neoplasie e delle malformazioni della pelvi e uretere.

In cosa consiste la tecnica

La tecnica consiste nella puntura con un ago mandrinato per via percutanea, sotto guida fluoroscopica o ecografica, delle cavità renali, solitamente un calice inferiore, nella dilatazione del tramite nefrostomico con dilatatori progressivi o pneumatici ed infine nel posizionamento di un nefroscopio.
Il nefroscopio è uno strumento del diametro di 7-10 mm collegato ad una telecamera dotato di un canale operativo.  In esso si introducono gli strumenti necessari, ad esempio una sonda ad ultrasuoni o una fibra laser o pinze da estrazione.

d_13La PCNL ha percentuali di asportazione completa di un calcolo renale (stone free) che variano dall’75% al 90%. Questi risultati non sono influenzati dalle dimensioni del calcolo.  Tale tecnica dunque andrebbe considerata di prima scelta almeno per calcoli superiori ai 2 cm.
La calcolosi renale di grandi dimensioni può essere trattata con terapia endoscopica percutanea (PCNL) in combinazione con la litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)  o la litotrissia retrogada (RIRS), consentendo una percentuale elevatissima di stone free fino al 95%.

Dieta per la litiasi urinaria

Da ultimi studi effettuati si è visto che non è molto importante il contenuto di calcio presente nell’acqua. La cosa fondamentale è bere in abbondanza.

Dieta per la litiasi calcica-ossalica

Cibi permessi
• CARNE fresca: vitello, pollo, tacchino, coniglio, cavallo, maiale meglio se arrosto o lessati. La carne va scelta nella parte magra e va scartata la pelle del pollame.
• PESCE: di qualunque tipo , a volontà. (merluzzo, sogliola, orata, seppia, cernia etc.)
• UOVA: con moderazione (non più di 1-2 a settimana)
• CEREALI E DERIVATI: pane di frumento, di segale, di granturco, integrale, grissini, fette biscottate, pasta, riso, fiocchi di avena, semolino.
• LATTE E LATTICINI (con moderazione): latte magro (non più di 1 tazza al giorno), formaggi freschi (mozzarella, certosino, fiordilatte, brie, ricotta di mucca, camembert, provola affumicata, pastorella).
• FRUTTA: fresca e ben matura, di qualsiasi tipo.
• VERDURE: asparagi, carote, cavolfiore, cetriolo, cipolle, fagiolini, finocchi, lattuga, melanzane, peperoni, pomodori maturi, porri, radicchio, ravanelli, sedano, zucca, zucchine, patate (300 gr. al giorno). VERDURE (con moderazione): bieta, carciofi, indivia, cicoria da taglio, cardi, broccoli di rapa.
• DOLCI: miele, marmellate, dolci senza crema, gelatine.
• BEVANDE: thè leggero, caffè d’orzo, acqua oligominerale, Coca Cola.
Zucchero a volontà.

Cibi vietati
• Carni e pesci conservati, carne di maiale, insaccati in genere, selvaggina, interiora (fegato, trippa, cervello…), brodo e sughi di carne.
• Molluschi e crostacei.
• Verdure: spinaci, acetosella, barbabietole rosse, prezzemolo, legumi di ogni genere (lenticchie, piselli, fagioli, ceci).
• Formaggi salati, fermentati e stagionati.
• Frutta secca ed oleosa (mandorle, noci, nocciole), rabarbaro.
• Dolci: cacao e cioccolata.
• Caffè, vini forti e liquori.

d_14Dieta per litiasi uratica o cistinica

Cibi permessi
• CARNE: rossa o bianca in piccole quantità (vitello, manzo, pollo, coniglio, agnello, tacchino, carne senza brodo).
• CONDIMENTI: olio e burro crudi.
• PESCE: fresco a volontà, cotto ai ferri, meglio non lessato (trota, nasello, spigola, sogliola, rombo palombo, cernia).
• UOVA: crude o cotte
• CEREALI E DERIVATI: pane, grissini, fette biscottate, riso, pasta, semolino, fiocchi di avena.
• LATTE E LATTICINI (con moderazione): latte scremato, formaggi freschi (mozzarella, crescenza, scamorza, fior di latte, fontina, Bel Paese, asiago, ricotta), burro, crema e gelati e yogurt.
• VERDURE: patate, carote, zucchine, insalate, sedano, cicoria, coste, radicchio, cavoli, asparagi spinaci, melanzane, rape, barbabietole, pomodori freschi.
• DOLCI: miele, marmellate, budini, creme, gelati e gelatine di frutta.
• FRUTTA: fresca di ogni tipo; si raccomanda l’assunzione del succo di 2 limoni al giorno.
Sale con moderazione.

Cibi vietati
• Carni e pesci conservati insaccati in genere, carne di maiale, selvaggina, interiora (fegato, trippa, cervello, rognone, cuore), brodo di carne, sughi di carne.
• Molluschi e crostacei.
• Verdure: funghi, carciofi sott’olio e legumi in genere.
• Formaggi fermentati e stagionati e piccanti, panna.
• Dolci: cacao e cioccolato
• Tè, caffè, alcol.