Infezioni da HPV – Papilloma virus
L’infezione genitale da HPV è molto frequente negli uomini sessualmente attivi e si manifesta in forme polimorfe che vanno dal classico condiloma acuminato alle forme subcliniche papulomatose e maculari.
L’importanza della diagnosi e del trattamento delle lesioni da HPV nell’uomo è confermata dall’evidenza che il rischio più significativo per la neoplasia cervicale nella donna è la presenza della condilomatosi genitale nel partner maschile. Il 100% dei tumori alla cervice uterina sono addebitabili a questa famiglia di virus e il 50% dei tumori al pene. Per la grande diffusione di questa famiglia di virus, il Piano nazionale vaccini 2017-2019 ha esteso la vaccinazione gratuita anche per gli uomini (prima era solo per le donne) augurandosi che la copertura vaccinale arrivi al 95%.
L’infezione genitale da HPV anche nell’uomo è spesso asintomatica. Non vi sono infatti lesioni clinicamente evidenti, ma evidenziabili solamente con la penoscopia e, con una maggiore efficienza diagnostica, con indagini di Biologia Molecolare per la ricerca del DNA virale dell’HPV.
Anche in questi casi, l’uomo rappresenta ugualmente un’importante riserva del virus, che gioca un ruolo significativo nella trasmissione e nella persistenza della malattia neoplastica nella donna in rapporto anche alla sua età e al genotipo del virus infettante.
Penoscopia: che cos’è
La penoscopia è la tecnica per il depistage delle lesioni genitali maschili da HPV. Anche nelle forme ben evidenti all’osservazione clinica, la penoscopia permette una definizione dettagliata della lesione esofitica e costituisce una guida per una terapia efficace e mirata. Questo permette di evidenziare quelle lesioni associate che possono sfuggire completamente all’esame clinico, senza l’ausilio della visione ingrandita del penoscopio.
Le lesioni condilomatose possono presentarsi sotto forma di:
– lesioni esofitiche, multicentriche, multifocali e polimorfe, localizzate a livello cutaneo, mucoso, uretrale distale e tutte con una buona correlazione istologica;
– papule, spesso di osservazione difficoltosa anche alla colposcopia, rilevate, pigmentate o rosate, a superficie verrucosa o leucoplasica con sovrimpressione di immagini di puntato vascolare, localizzate soprattutto in zone completamente cheratinizzate, asciutte, come l’asta o la zona perianale;
– macule non rilevate, isolate o confluenti, a contorni variabili, con immagini di puntato vascolare. Mentre la papule presentano una significativa correlazione con la displasia (PIN), le macule hanno una cattiva correlazione istologica.
Le lesioni da HPV sono di solito multifocali; il disegno vascolare non è immediatamente evidente, ma con l’uso del colposcopio a maggiore ingrandimento è visibile un puntato capillare.
Diagnostica
Spesso nella pratica clinica si riscontrano quadri infettivi morbosi diversi dai classici casi clinici, sostenuti da coinfezioni, dovute al protrarsi di un’infezione primaria o alla difficile valutazione clinica, quando il quadro clinico viene alterato da errate terapie. Per la riuscita della terapia medica, molto è dovuta all’intuito e all’esperienza del Clinico.
La tecnica della PCR rappresenta quanto di meglio oggi si possa pretendere dalla evoluzione delle biotecnologie nell’area della Patologia Clinica per la diagnostica delle malattie batteriche e virali. Mediante questa tecnica, si possono svelare quadri di patologie infettive latenti o con scarsa presenza di agenti infettanti, che risulterebbero di difficile diagnosi o rimarrebbero senza diagnosi con qualsiasi altra tecnica.
Per contro, con la tecnica di PCR, l’elevata specificità e sensibilità, mediante cicli ripetuti amplificazione genica, si possono esaminare campioni dove la presenza del genoma (DNA o RNA) dell’agente infettante viene amplificata e quindi dall’analisi dell’acido nucleico, risalire inequivocabilmente all’agente eziologico responsabile della patologia.
Significato clinico dell’infezione condilomatosa e l’importanza della genotipizzazione dell’HPV
I condilomi acuminati, sessualmente trasmessi, sono causati da HPV 11/16, a basso rischio. È stato osservato comunque che donne con condilomatosi acuminata vulvare o che hanno avuto rapporti con uomini affetti da condilomatosi acuminata sono ad aumentato rischio di sviluppare atipie epiteliali (CIN3). L’HPV16 infatti è stato individuato in oltre il 10% dei condilomi acuminati, un’importante riserva di virus implicati nella carcinogenesi cervicale.
Meno visibili clinicamente sono le papule appena rilevate sulla cute, pigmentate o non pigmentate situate sul glande, prepuzio, frenulo e asta del pene. Queste lesioni sono uniche o multifocali o coalescenti, da 3/5 mm ed oltre 10mm di diametro. Esse rappresentano il caratteristico aspetto della papulosi Bowenoide, che istologicamente mostrano un range di atipia epiteliale che varia da una semplice flogosi da HPV alla displasia severa/carcinoma in situ.
Le lesioni papulari occorrono in uomini giovani, sono multifocali e localizzate sia al glande che all’asta del pene e possono essere distinte dal più classico morbo di Bowen che tende ad essere unifocale, localizzato al glande del pene di uomini più anziani. Le lesioni papulari del pene sono presenti in circa il 10% degli uomini con condilomi acuminati e nel 5-10% di partners femminili con CIN3. La storia naturale di queste lesioni non è ben conosciuta, ma si presume che il potenziale maligno sia basso.
Le lesioni papulari del pene aumentano significativamente il rischio di neoplasia cervicale e rappresentano un’importante riserva di HPV ad alto rischio. Questa associazione è un altro esempio della simile epidemiologia di questa malattia che è associata con virus sia a basso che ad alto rischio, indicando che i condilomi acuminati sono la spia di altre lesioni genitali associate a flogosi da HPV.
La penoscopia, dunque in aggiunta all’esplorazione clinica, permette soprattutto la scoperta di lesioni unicamente sub-cliniche. Esse appaiono dopo applicazione di acido acetico sotto forma di “aree aceto-bianche” in pazienti abitualmente asintomatici, partners regolari di donne che presentano lesioni virali condilomatose.
La possibilità reale che tale indagine porti ad un elevato numero di falsi positivi davanti a lesioni acidofile o papillari, dovrebbe condurre il Ginecologo e/o il Dermatologo ad affidarsi ad un esame mirato di genotipizzazione del virus dell’HPV. Questo esame orienterà verso il miglior metodo terapeutico.
In considerazione dell’eziologia della neoplasia cervicale, sebbene sia ancora discusso il ruolo del maschio in questo processo, sicuro è che le infezioni sub-cliniche del pene costituiscono un importante serbatoio di HPV ad alto rischio, implicate nella carcinogenesi genitale in entrambi i sessi.
Può pertanto essere definito ad alto rischio l’uomo che pone la sua partner ad un aumentato rischio di neoplasia cervicale.
Simili considerazioni possono essere fatte per il maschio omosessuale che pone il suo partner a rischio di neoplasia anorettale.
La genotipizzazione del virus HPV per l’elevata specificità e sensibilità diagnostica può condurre con certezza alla diagnosi e alla conseguente guarigione.
Il cancro della cervice è, come diffusione, la seconda forma di neoplasia nella donna. Molti studi epidemiologici hanno messo ormai in evidenza come l’ infezione da HPV sia il più importante fattore etiologico nello sviluppo di questo carcinoma . In particolare tre tipi di Papillomavirus, HPV 16, 18 e 31, sembrano essere correlati con lo sviluppo del carcinoma della cervice.
L’applicazione della biologia molecolare è il metodo più veloce ed efficace per una diagnosi corretta che consenta di eseguire poi i necessari e periodici accertamenti diagnostici sui soggetti a rischio.
E’ oggi infatti possibile identificare in tempi brevi da un campione che può essere sia una biopsia che un semplice pap-test, non solo la presenza del virus ma la sua appartenenza ai vari tipi (es. Papilloma 6, 11, 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 54, 56, 58, o altri tipi meno frequenti).
L’attribuzione del tipo virale viene condotta mediante l‘analisi di sequenza impiegando un sequenziatore automatico a tecnologia fluorescente e successiva comparazione della sequenza ottenuta con i tipi e sottotipi virali identificati e descritti in letteratura.